澳台港中醫師聯合促進會

 （中國•澳門政府核准非牟利專業醫生團體）

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             中草藥治療研究專業委員會

           入會申請書

      （申請編號:澳台港中醫師聯合促進會靈中草藥治療研究專業委員會第     號(本欄由本會填寫)

                  本人姓名         ,性別:為 (  ) 男(  )女,出生:                                    年                                      月                                                           日

,籍貫_______,身份証字號(或護照號碼):____________,職稱:          

,具有       執照,為     中醫藥/醫科)大學/碩士/博士畢業生,本人執醫已逹     年,電話             ,郵件通訊E-mail:                       ,

通訊地址 ______________________今贊同貴會之宗旨,并願絶對遵守該會之章程,及加入中草藥治療研究專業委員會,今特此申請加入中草藥治療研究專業委員會之會員(委員),敬請批核為荷。     

謹         致

                                                                                            澳台港中醫師聯合促進會               

  中草藥治療研究專業委員會

貼照片處                              

                                                         年           月             日   申 請