澳台港中醫師聯合促進會

（中國•澳門政府核准非牟利專業醫生團體）

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             鼻內科治療專業委員會

         入會申請書

      （申請編號:澳台港中醫師聯合促進會鼻內科治療專業委員會第     號(本欄由本會填寫)

本人姓名         ,性別:為 (  ) 男(  )女,出生:                  年                月               日,籍貫_______,身份証字號(或護照號碼):____________,職稱:          ,具有       執照,為      (中醫藥/醫科)大學/碩士/博士畢業生,本人執醫已逹     年，電話             ,郵件通訊E-mail                          ,通訊地址______________________今贊同貴會之宗旨,并願絶對遵守該會之章程,及加入鼻內科治療專業委員會,今特此申請加入鼻內科治療專業委員會之會員(委員),敬請批核為荷。     

謹         致

                                                                                                              澳台港中醫師聯合促進會               

                                                             鼻內科治療專業委員會

貼照片處                              

                                                     年           月             日      申     請