初论卫气营血和扶正祛邪与肿瘤的分期综合治疗

医学博士  冯威健  教授、主任医师

河北医科大学附属平安医院肿瘤学部

（石家庄050011）

首都医科大学肿瘤学系

（北京100038）

【摘要】肿瘤的分期多学科综合诊疗是公认的诊疗模式。中医学经典中有关卫气营血分期和扶正祛邪治则对今天的肿瘤临床分期综合治疗具有重要的指导意义。肿瘤的标准分期使用TNM分期法，卫气营血理论将病变过程分为卫分、气分、营分和血分四个阶段，在肿瘤病中，分别对应癌前病变或者原位癌的极早期（0期），原发肿瘤的T分期（早期I期），区域淋巴病变阶段（中期II-III期），全身转移阶段的M分期M1期（晚期IV期），并用于指导肿瘤的三级防治。扶正祛邪即是扶助正气，增强体质，提高机体抗邪能力，除以中药补虚外，还包括针灸、推拿及饮食调养等方法，也包括随着科学进步新近发现的所有扶正的方法，例如营养支持、免疫、细胞、基因等等。祛邪即是祛除病邪，除了常用的祛邪的中药之外，也包括随着科学进步带来的所有祛邪的方法，例如手术切除、理化消融、放射线杀癌、介入栓塞、细胞毒药物、靶向疗法等等。扶正祛邪相辅相成，相互为用，扶正不留邪，祛邪不伤正，攻补兼施，先祛邪后扶正和先扶正后祛邪。这些都是现代医学中多学科综合治疗的具体体现，也为中医系统的医务工作者从事相应工作提供了理论依据。

【关键词】肿瘤；卫气营血；扶正祛邪；分期多学科综合治疗

Initial study of the Wei-qi-ying-xue, Fu-zheng-qu-xie theories of TCM and the staging and MDT of Cancer

Prof and Chief Doctor FENG Weijian  MD  PhD

Oncology Department of Pingan Hospital of Hebei Medical University

(Shijiazhuang, 050011)

Oncology Department of Capital Medical University

(Beijing, 100038)

【Abstract 】 Staging and multidisciplinary Treatment(MDT) of tumor is a recognized medical mode. Medical classic supporting about Wei-qi-ying-xue and Fu-zheng-qu-xie theories of TCM has important guiding significance to the clinical stage and therapeutic principle of today's cancer clinical. Tumor standard staging was using the method of TNM staging, traditional Chinese medicine theory of Wei-qi-ying-xue can be divided into Wei stage-very early stage (Stage 0), Qi stage-T staging of primary tumor (Stage I), Ying stage-regional lymph node lesions stage (Stage II - III), Xue stage-M stage M1 (stage IV), used to guide tertiary prevention and cure of cancer. The Fu-zheng principle is help the vital qi, enhanced physique, improve the body's ability to resist evil, tonify deficiency, divided by the TCM drug also, there are acupuncture a, massage and diet nursing, including with the scientific progress the newly discovered all methods, such as nutrition support, immunity, cell, gene, and so on. Qu-xie principle is dispel pathogenic factors, in addition to the commonly used evil spirits of traditional Chinese medicine, also along with the advancement of science, for example, surgical resection, physical and chemical ablation, radiation to kill cancer, interventional embolization, cytotoxic drugs, targeted therapy, and so on. These are the embodiment of multidisciplinary treatment in modern medicine, and provide theoretical basis for medical workers in TCM system.

[key words] Tumor; Wei-qi-ying-xue; Fu-zheng-qu-xie ; Staging anf Multidisciplinary treatment

恶性肿瘤是威胁人类健康的主要疾病之一。随着社会人口的老龄化，恶性肿瘤的发病率和病死率均呈现上升趋势。肿瘤诊疗技术迅速的发展，肿瘤的分期多学科综合诊疗模式(Staging and multidisciplinary Treatment，MDT)成为公认的诊疗模式并被临床实践的证实和广泛应用^［1］。古代的中国医学家及医学经典已经对肿瘤病做了描述，特别是有关疾病卫气营血分期和扶正祛邪治则，对今天的肿瘤临床分期综合治疗具有重要的指导意义。

1.卫气营血理论与肿瘤的分期

临床上，对肿瘤病进行准确的临床分期尤为重要，可以正确地了解肿瘤发展的阶段，准确地制订治疗方案，估计预后，并制定随访计划，准确的分期直接影响生存，也能够让患者及其家属更好地知晓病情，配合医师的治疗和治疗后的随访。

一个公认的可操作的临床肿瘤分期标准是肿瘤临床治疗和转化性研究的基础，也是国内外医学交流和比较各自肿瘤诊断和治疗经验的公共平台，有助于治疗方法和疗效结果在国际上的公认，推动肿瘤防治研究事业的发展。

民间通常根据肿瘤转移程度，邻近器官受累情况和患者全身情况，可将肿瘤分为早、中、晚三期：早期肿瘤较小，局限原发组织层，无转移，症状不明显，患者一般情况较好。中期肿瘤较大，侵及所在器官的各层，有局部淋巴结转移而无远处转移，可有症状出现而一般情况尚好。晚期肿瘤巨大，广泛侵犯所在器官并侵袭邻近器官组织，有局部或远处转移，症状重，患者一般情况较差。这种粗略的分期，对制定治疗方案和预后的推测有一定的意义。一般说来早、中期多采用手术治疗，疗效好，中期放化疗，效果较差，而晚期患者虽采取多种治疗活法，预后很差。

肿瘤的标准分期使用TNM分期法，这是国际抗癌组织对各种肿瘤进行的统一分期， 准确的临床分期包括：T分期表示局部发生原发肿瘤，尚处于早期阶段（I期早期），再进一步根据肿瘤大小和局限范围分为T1、T2、T3、T4（原位癌为TIS，未见原发肿瘤为T0）；N分期表示发生区域淋巴结转移，基本属于中期阶段（II、III期中晚期），根据淋巴结播及范围为N0、N1 、N2、N3；M分期表示肿瘤通过血液循环转移到远处脏器，无远处转移用M0表示，有远处转移为M1，处于晚期阶段（IV期晚期）。不同肿瘤的TNM分期标准，均有国际上各专业的共识和指南与规范，国家也会发布行业的规范。

由于古代医学解剖学欠发达，主要依靠外在的观察和体验，结合天地时等自然规律总结出一整套的理论，其中卫气营血理论对今天的肿瘤分期也具有一定的指导作用。

卫气营血一词源自《黄帝内经》，主要从生理角度描述维持生命活动的精微物质和某些功能，卫敷布于肌表，气充养全身，营与血则主要行于脉中，卫气属阳，营血属阴，其部位有浅深之别，功能亦有重在防御和主营养之异。后世汉张仲景，宋刘河间、明张景岳等逐步把卫气营血应用于临床治疗，丰富了卫气营血的内涵，奠定了卫气营血理论形成的基础。清叶天士在治疗温病时将卫气营血逐渐发展为病理概念，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，明确表明了将病变过程分为卫分、气分、营分和血分四个阶段。

1.1卫分证：常见于疾病的初期，病位浅、症状较轻，苔白、脉浮。具体又分为风热、暑湿、湿热、燥热、风寒等症候。在肿瘤病中，一般为癌前病变或者原位癌阶段，极早期（0期）T0或Tis期，在肿瘤的三级防治体系中，此阶段属于一级防治（治未病）阶段，扶正祛邪治则应以扶正为主、强化机体特异性免疫功能，同时配合祛邪，去除致癌病因，预防疾病的进一步的发展，或者去除微小病灶，疾病可以得到治愈，。

1.2气分证：是病邪由表入里，由卫分证转化而来，病位较深。其基本特征为：身体壮热，不恶寒，反恶热，舌红，苔黄，脉数等。气分病变涉及脏腑较多，证候类型亦较复杂。在肿瘤病中，一般为病变处于原发肿瘤阶段，T分期的T1-2期（早期I期），此阶段属于二级防治阶段，扶正祛邪治则中，以祛邪为主去除微小病灶，使得早期疾病得到治愈，辅以扶正，通过强化机体特异性免疫、预防肿瘤的复发。

1.3营分证：为病邪内陷营阴的深重阶段，病位除了原发部位较重之外，往往深入包络部位，可以理解为淋巴系统（淋巴管及淋巴结）。症见身热夜甚，口干而不甚渴饮，心烦不寐，身热灼手，舌红绛，脉细数等。以气热津伤、营热阴伤为主。在肿瘤病中，一般为病变处于中期（II-III期）T3,4期和N1,2期的区域淋巴病变阶段，此阶段正邪胶着，病邪较盛，治疗属于三级防治，扶正祛邪并重，尽量去除病灶、降低病期及肿瘤负荷，恢复机体特异性免疫，争取治愈或者带瘤长期生存，而尽可能延长生存期、减少机体损伤是主要目标。

1.4血分证：为病邪深入血分而引起耗血动血的证候，病情深重，是卫气营血病变的最后阶段，累及重要脏腑，形成恶液质、危机生命。其临床特点是：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，各种血症，甚至神昏抽搐，舌红绛，脉弦数等。在肿瘤病中，一般为病变处于M分期M1期（晚期IV期）的全身转移阶段，此阶段病邪极盛，正气虚弱。扶正祛邪治则中，以扶正为主，根据病情适当祛邪，以提高生活质量为主。

2．卫气营血分期与肿瘤的三级防治

肿瘤治疗的最终目的就是降低癌症的发生率和死亡率。自上世纪80年代初国际上提出了肿瘤三级防治的概念，肿瘤的TNM分期可用于指导三级防治体系。

肿瘤的一级防治（病因学防治）指对于一般人群消除或降低致癌因素，促进健康，防患于未然的预防措施。有效的预防措施包括戒烟、合理膳食、节制饮酒、免疫接种、防止职业肿瘤、健康教育健康促进，以及给予一定的化学药物干预治疗的发生等。此时，病在卫分，属于极早期，是治未病的最佳时机。

肿瘤的二级防治（发病学防治）指筛检癌前病变或早期肿瘤病例，从而进行早期发现，早期预防，早期治疗，其措施包括癌症的筛查、普查、早期诊断和治疗，包括使用手术切除、微创消融、精准放疗等根治性手段，争取治愈早期的肿瘤。此时，病在气分，属于早期，仍可以得到治愈。

肿瘤的三级防治（临床防治）指对已经诊断的肿瘤患者，往往病期较晚，临床症状较重。分期综合治疗，包括放疗、介入、药物治疗、靶向治疗以及免疫治疗等，防止复发，减少其并发症，防止致残，提高生存率和康复率，包括以及减轻有肿瘤引起的疼痛等措施，如三阶梯止痛、临终关怀，以延长生存时间和改善生活质量。此时，病若属中期营分，需要积极治疗，有长期生存的机会；病若属晚期血分，则以营养支持姑息治疗为主。

图1. 中西医结合肿瘤三级防治及分期多学科综合治疗模式图

3. 扶正祛邪理论与肿瘤的综合治疗

现代医学模式正在由“生物医学模式”向“生物－心理－社会医学模式”转变，肿瘤的治疗模式也由单一学科治疗发展为多学科综合治疗模式。肿瘤的诊治模式已有传统按照内、外、放化疗科治疗的模式，转向针对某一器官的肿瘤，通过多学科讨论，制定出最合理治疗方案，由临床多个学科用多种诊疗手段，按最佳的先后顺序给予综合性治疗的MDT模式。肿瘤的MDT 可提高诊断准确率、优化治疗方案、改善生存率和增加患者满意度^［2］。MDT 在国际上已经成为肿瘤治疗的固定模式。

“扶正祛邪”自古就是中医理论中的重要治则，《黄帝内经》指出：“当补则补，当泻则泻，勿逆天时，是谓至治。”，“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”“其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之。”，“虚则补之，实则泻之”都是最好的说明。扶正祛邪思想对于肿瘤临床也具有相当深刻的含义，只要遵循科学规律、与时俱进，该理论对于古今中外的肿瘤治疗同样都具有普遍的指导意义。

所谓扶正，即是扶助正气，增强体质，提高机体抗邪能力。除以药物补虚外，还包括针灸、推拿及饮食调养等方法，也包括随着科学进步新近发现的所有扶正的方法，例如营养支持、免疫、细胞、基因等等。

所谓祛邪，即是祛除病邪，具体方法很多，不同的邪气，不同的部位，不同期别，其治法亦不一样。除了常用的祛邪的中药如“以毒攻毒”以及活血化瘀、清热解毒之外，也包括科学进步带来的所有祛邪的方法，例如手术切除、理化消融、放射线杀癌、介入栓塞、细胞毒药物、靶向疗法等等。

扶正祛邪两者相辅相成，相互为用。临床要做到扶正不留邪，祛邪不伤正。即可以单独使用扶正或祛邪；也可以同时运用，又称攻补兼施，适用于正虚邪盛的虚实错杂证；还可以先后使用，包括先祛邪后扶正和先扶正后祛邪。这些都是现代医学中多学科综合治疗的具体体现，也为中医系统的医务工作者从事相应工作提供了理论依据。

总之，祖国医学中的卫气营血及扶正祛邪理论，对于当今肿瘤的分期多学科综合治疗体系具有相当的指导作用，只要我们师古不泥，灵活应用，传承光大，对祖国医学给予新的诠释，就能够对人类攻克肿瘤难题做出巨大贡献。

参考文献

1. 胡震, 邵志敏. 肿瘤的多学科综合治疗//蒋国梁, 朱雄增. 临床肿瘤学概论［M］. 2版. 上海: 复旦大学出版社,2013: 180-193.

2. Singh S，Law C． Multidisciplinary reference centers: the care of neuroendocrine tumors［J］． J Oncol Pract，2010，6 ( 6) :e11 － 16．