从“肾虚血瘀”论治泌尿系结石

　　罗兴民1 陈学忠2

　　(1.成都市双流区中医医院老年病科 2.四川省第二中医医院老年病科)

　　摘要：“肾虚血瘀”理论是笔者跟师全国名中医陈学忠所学。在临床中，笔者发现泌尿系结石也存在肾虚血瘀这一基本病机，在此理论认识的前提下，按照补肾活血的基本治法进行遣方用药，取得发很好的治疗效果。

　　关键词：肾虚血瘀 泌尿系结石 中医治疗

　　“肾虚血瘀”理论是笔者参加四川省第四批名老中医药学术经验继承时，跟师于全国名中医陈学忠所学。陈老认为肾虚可以致瘀，因瘀也可致肾虚更甚。可以表现为“生理性血瘀”、“生理性肾虚血瘀”、“隐潜性肾虚血瘀”、“老年性肾虚血瘀综合征”不同形式，在临床的针对出现“肾虚血瘀”的临床病变，采取“补肾活血”的治疗方法[1]，临床效果较好。笔者将此理论认识应用于对泌尿系结石治疗，也收到很好的临床效果。现将此认识总结如下。

　　泌尿系结石是指一些晶体物质和有机基质在泌尿系的异常聚集。根据其停留的部位不同，命名各异。停留于肾盂肾盏者称为肾结石，停留于输尿管段者称为输尿管结石，停留于膀胱者称为膀胱结石。多见于20-40岁青年，男女发病率之比为4-5:1[2]。本病属于中医“石淋”、“腰痛”、“癃闭”等范畴。临床主要表现为肾绞痛、血尿、大汗淋漓、恶心呕吐，甚则发热、尿闭等，也可表现无临床症状。病人往往以肾绞痛就诊，结合超声波、X线、CT、核磁共振等影像检查，诊断并不困难。

　　1.病因病机

　　《素问·上古天真论》说“肾主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾藏精包括藏“先天之精”发生胚胎，藏“后天之精”维持生命。先天之精和后天之精结合为肾中精气，即肾气。先天遗传缺陷和后天失养均可导致肾气亏虚，气化失职，藏精异常，精气外泄。《素问·阴阳应象大论》谓“阳化气, 阴成形”, 张景岳对此解释为“阳动而散, 故化气; 阴静而凝, 故成形”。外泄之精，肾气化无力，久积成形为结石。《中藏经》云：“虚伤气，邪热渐强，结聚而成砂石，又如水煮盐，火大水少，盐渐成石之类”。《素问.宣明五气篇》：“五脏所主，….肾主骨”。《素问·阴阳应象大论》：“肾主骨髓”。现代医学发现钙是骨形成的主要物质，而泌尿系结石90%含钙质，有些结石为遗传因素，如胱氨酸尿症和高草酸尿症明确为常染色体隐性遗传[3]。所以泌尿系结石的形成与肾有重要关系。

　　另外，临床众多医生对于泌尿系结石的治疗，认为结石是湿热蕴结于下焦，以清热利湿为主法，反复使用清利攻伐之品，唯恐补益之药的应用会滞邪外出，弃补益诸药而不用，久则戕伐肾气。

　　后天失养，不仅可致“后天之精”不足，肾气亏虚;还可导致脾气亏虚，脾失健运，湿浊内生，外湿易侵。湿热蕴结，郁于下焦，传入膀胱，上犯于肾，蒸灼尿液，日久成石。

　　结石既成，阻塞水道，局部气滞，甚则气闭，不通则痛，故腰腹部疼痛，甚则绞痛难忍，尿闭。剧烈疼痛，肝气不疏，气机郁结，横逆犯胃，可见恶心呕吐;肝经阻滞，可致会阴部、大腿根部等肝经循行处疼痛;结石游行，刺伤血络，可见尿血;结石欲下不得下，停留日久，气病及血，血亦因之不行;或手术创伤，因伤致瘀，出现血瘀征象。现代泌尿外科内镜观察到，肾及输尿管结石日久，易造成局部炎症水肿和局部纤维增生。因此，结石停滞，可以致瘀;手术外伤，同样致瘀。

　　因此泌尿系结石病位在肾与膀胱，病性属于本虚标实，以肾虚为本，兼及脾虚;以血瘀、水停为标。以肾虚血瘀为基本病机。

　　2.治疗

　　结合肾虚血瘀的基本减病机，应当采取补肾活血的治疗方法。

　　2.1补肾 肾虚主要有肾阴虚、肾阳虚，也有后天脾虚不能滋养肾脏。故补肾可通过补肾阴、补肾阳。补肾阴中药可选择：生地黄、桑寄生、菟丝子等;补肾阳中药可选择：巴戟天、补骨脂、附片等。温肾化气方药可改善肾功能, 加速肾盂、输尿管的蠕动, 改变尿液成分, 降低尿草酸浓度, 增加尿中结石抑制物的含量[4]。对于一些遗传病，补肾类中药虽不能改变基因突变型，却能起到修饰、调控功能基因表达的作用[5]。

　　《素问·经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调入道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。肾中精气必须依靠后天不断养护，不足可通过补“后天之本”进行，采取补脾益肾之法。中药可选择：黄芪、党参、益智仁、芡实、鸡内金等。

　　2.2活血 结石为有形之邪，停留日久，其于气血之碍更甚，符合“久病多瘀”的病理特点。《医学正传·心腹痛》中的“……夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。泌尿系结石可以致瘀，而瘀也可致结石进一步增大。结石欲下不得下，停滞于水道，早期可见局部瘀阻，逐渐致水液难排，肾盂积水，结石进一步增大，晚期因肾脏长期受压，变性坏死。所以，活血可用于结石的各个阶段。导致结石致瘀的因素有气滞、湿阻、败血，治疗方法也可采取行气活血、利水行瘀、破血逐瘀。中药可选择：元胡索、醋香附、白茅根、金钱草、海金砂、三棱、莪术、山甲珠等。现代泌尿外科内镜观察到，肾及输尿管结石日久，易造成局部炎症水肿和局部纤维增生。活血化瘀药可改善局部血循环而达到“通则不痛”的目的;还具有促进炎性吸收, 减少炎性组织增生, 解除平滑肌痉挛, 促使结石碎裂和溶解等作用[6][7]。虽无明显利尿作用，对梗阻性结石导致的肾盂积水有着重要意义。

　　3.典型病历

　　患者肖××，男，48岁，因“腰痛，尿血2天”于2019年8月3日求治。病员2天前无明显诱因出现右侧腰痛，疼痛剧烈，向右下腹及会阴部放射，肉眼血尿。伴有恶心欲吐，未吐出胃内容物。到广西医科大学第三附属医院就诊，作中腹部64排CT平扫(影像号：00284506)：右侧输尿管中段见一结节状高密度影，大小 约0.7×0.4×1.2cm。提示：右侧输尿管中段结石。尿常规：潜血3+。嘱病员住院治疗，医生建议采取钬激光碎石，在沟通过程中，病员害怕难以忍受碎石过程中在输尿管中置管的痛苦，因而放弃治疗。多方了解我处治疗此病效果好，遂于当天乘飞机来前来就诊。来时右侧腰部胀痛，神疲乏力，小便深黄。无肉眼血尿。查：右肾区叩痛，双下肢不肿，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。整个病程中无恶寒发热，无潮热盗汗。以“右侧输尿管结石”收入住院，入院后经抗炎利尿，解痉止痛等治疗，同时口服中药，处方如下：巴戟天30g生地黄15g黄芪30g白术15g芡实30g茯苓30g车前子(包煎)30g鸡内金(冲服)18g海金砂(包煎)30g金钱草30g元胡索(打碎)30g桃仁15g桂枝30g。上方水煎频繁服用，每次约150-200ml，同时做跳绳动作。住院第4天仍感右侧腰胀，无腰痛尿血，无恶寒发热，复查彩超(病人ID号：190807086)：右肾集合系统分离，宽约1.0cm，右输尿管上段粗约0.6cm可见长度7.5cm，余下段显示不清。经与病员沟通后，行体外震波碎石，术后尿道无砂石样物质排出。病员因工作原因要求带药出院。继以上方中药10剂，嘱其2-3天一剂，煎汤频服，每次约150-200ml，坚持每天做跳绳动作。于2019年9月8日早上解出一大小约0.6×1.1cm结石。(附图)

　　整个治疗过程中，病员以内科治疗为主，治疗期间也经过碎石，结合影像检查及排出结石的大小，碎石治疗未达到有效治疗作用。病员在出院后继续服用中药，未使用西药，至结石排出体外，未出现肾绞痛及肉眼血尿。

　　按：本病诊断泌尿系结石明确。治疗中按照“肾虚血瘀”的基本病机，施以“补肾活血”之法。方中以巴戟天补命门之火、生地黄滋肾阴共为君;以黄芪、白术补气健脾，芡实补脾涩精共为臣;以茯苓、车前子渗湿利尿，鸡内金化积消石，海金砂、金钱草通淋利水共为佐药;以桃仁、元胡索活血止痛，桂枝温阳通经共为使药。共凑补肾活血，利尿排石之功，收到了很好的治疗效果。

　　4.小结

　　泌尿系结石是指一些晶体物质和有机基质在泌尿系的异常聚集。本病属于中医“石淋”、“腰痛”、“癃闭”等范畴。临床主要表现为肾绞痛、血尿、大汗淋漓、恶心呕吐，甚则发热、尿闭等，也可表现无临床症状。结合临床症状及影像学检查容易明确诊断。笔者通过师承教育的学习，认识到先天之精和后天之精结合为肾气，肾气不足是泌尿系结石产生的根本。而导致肾气不足的原因有先天遗传缺陷和后天失养，以及治疗不当戕伐肾气。肾虚可表现为肾阳虚、肾阴虚、脾虚不能养肾三方面。结石既成，可致水停、血瘀。故笔者提出，泌尿系结石的基本病机为肾虚血瘀，为本虚标实之证。以肾虚为本，兼及脾虚;以血瘀、水停为标。病位在肾、脾、膀胱。治疗采取补肾活血之法。通过临床实践，取得了很好的治疗效果。

　　附图1 附图2 附图3

　　参考文献

　　[1]陈学忠.肾虚血瘀理论的实践与探索[M].四川科技出版社，2017.

　　[2]陈灏珠 林果为.实用内科学[M].人民卫生出版社.2012.

　　[3]黎磊石 刘志红. 中国肾脏病学 [M].人民军医出版社.2008.

　　[4]康力升,陶庆春,李忠,等.石康冲剂防治泌尿系草酸钙结石复发的人体药效实验研究[ J].中医杂志,1995,( 07) : 419.

　　[5]吴志奎，张新华，方素萍，等.基于“肾生髓、髓生血”理论治疗地中海贫血[J].世界中医药，2014，9( 6):717-721.

　　[6] 高冲，刘璐，胡爱菊，等.活血化瘀中药的药理作用研究进展[J].药物评价研究，2013，36( 1):64-68.

　　[7]周志红.排石祛瘀汤治疗尿路结石72例[J].实用中医内科杂志,2001,15( 4):28.

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　　羅興民醫師簡介:

　　副主任中医师

　　成都市双流区中医医院老年病科主任

　　四川省拔尖中青年中医师

　　成都市名中医

　　成都市卫生计生系统学术技术带头人

　　四川省名老中医药学术经验继承人，师承于全国名中医陈学忠

　　四川省中西医结合学会虚证与老年病专委会委员

　　四川省老年医学会健康养老与医养结合专业委员会委员

　　四川省中医药学会心脑血管病专业委员会委员

　　中华中医药学会全科医学分会青年委员

　　中华中医药学会心血管病分会委员

　　中国中医药研究促进会脑病学分会常委

　　毕业于成都中医药大学，医学学士。长期开展中医、中西医结合的防老延衰理论及临床研究。熟练应用多种中医适宜技术。擅长运用中西医结合方法治疗多种中老年常见病、多发病、疑难重病，如：冠心病、胃肠病、糖尿病、肾脏病、肿瘤、脑动脉硬化症、失眠、中风、咳嗽、哮喘、眩晕、头痛、痹症等。