澳台港中醫師聯合促進會

（中國•澳門政府核准非牟利專業醫生團體）

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           不孕症治療研究專業委員會

           入會申請書

（申請編號:澳台港中醫師聯合促進會不孕症治療研究專業委員會第     號(本欄由本會填寫)

本人姓名         ,性別:為 (  ) 男(  )女,出生:    年   月   日,籍貫_______,身份証字號(或護照號

碼):____________,職稱:          ,具有       執照,

為      (中醫藥/醫科)大學/碩士/博士畢業生,本人執醫已

逹     年,電話             ,郵件通訊E-mail:       

                ,通訊地址______________________今贊同貴會之宗旨,

并願絶對遵守該會之章程,及加入不孕症治療研究專業委員會,今特此申請加不孕症

研究專業委員會之會員(委員),敬請批核為荷。     

謹         致

                                                           澳台港中醫師聯合促進會               

       不孕症治療研究專業委員會

貼照片處                              

    年                 月               日   申    請